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（都道府県名）
（市区町村名）
（丁目、番地）
（ビル、マンション名 +階）
原料名
原料の状態
原料の粒度
#
μm
mm
原料の粘度
原料の硬さ
（モース硬質）
原料のＰＨ
原料の磨耗性
無
有 （少ない ・ 多い）
人体への危険性
有
無
粉砕後の希望粒度
#
μm
mm
希望処理能力
kg/Hr
粉砕時の許容温度
℃
テスト希望機種
マスコマイザーX / 超微粒化装置
スーパーマスコロイダー /摩砕機
ミクロマイスター/ 超精密高速粉砕機
セレンマイスター /全自動摩砕機
セレンミラー/ 気流式粉砕機
アトマイザー/ 衝撃式粉砕機
カッターミル/ 粗粉砕機
ボーンカッター/ 冷凍ブロック用粗砕機
チョッパー /押し出し・剪断式粉砕機
ミキサー/ 高粘度用攪拌機
関連機器
原料発送日
発送重量
kg
試料返却
要
不要
立ち会い
有
無 人数
名
原料の保管条件
冷凍
冷蔵
常温
テスト希望日
月
日
溶媒の使用
有
無
最終処分
一般ゴミ
特別ゴミ
原料の特異性質
準備品・装置
その他特別な要求
備考
